النزاعات والمطالبات

نموذج مطالبة تعويض إصابة عمل (إداري)

صيغة إدارية للإبلاغ عن إصابة عمل وطلب متابعة تعويض عبر شركة التأمين أو جهة العمل.

معلومات عن النموذج

متى يُستخدم هذا النموذج؟

يُستخدم هذا النموذج للإبلاغ عن إصابة عمل والمطالبة بالتعويض من شركة التأمين أو مؤسسة الضمان الاجتماعي، وذلك في الحالات التالية:

  • إصابة في موقع العمل: أي حادث يقع أثناء أداء مهام العمل في مكان العمل
  • إصابة في الطريق: حوادث أثناء التنقل من وإلى مكان العمل
  • إصابة أثناء مهمة خارجية: حوادث تقع أثناء تأدية مهام عمل خارج المقر الرئيسي
  • أمراض مهنية: أمراض ناتجة عن طبيعة العمل أو ظروفه
  • إصابات الإجهاد المتكرر: إصابات ناتجة عن حركات متكررة أو وضعيات خاطئة

خطوات مهمة:

  • أبلغ صاحب العمل فوراً عن الإصابة
  • احصل على علاج طبي وأحتفظ بجميع التقارير
  • وثّق الحادث بشهادة الشهود إن وجدوا
  • قدّم الإبلاغ للضمان الاجتماعي خلال أسبوعين من تاريخ الإصابة
  • احتفظ بنسخ من جميع المستندات والإيصالات

السند القانوني

قانون الضمان الاجتماعي رقم 1 لسنة 2014 (تأمين إصابات العمل)

المادة الموضوع
المادة 26 تعريف إصابة العمل: إصابة أثناء العمل أو بسببه أو في الطريق
المادة 27 التزام صاحب العمل بالإبلاغ عن الإصابة خلال 48 ساعة
المادة 28 حقوق المصاب: العلاج والبدلات اليومية
المادة 29 التعويض عن العجز الدائم الكلي أو الجزئي
المادة 30 التعويض عن الوفاة الناتجة عن إصابة العمل

قانون العمل الأردني رقم 8 لسنة 1996 وتعديلاته

المادة الموضوع
المادة 84 التزام صاحب العمل بتوفير بيئة عمل آمنة
المادة 85 توفير وسائل الحماية والسلامة المهنية
المادة 87 تعويض العامل عن إصابات العمل

نظام السلامة والصحة المهنية رقم 7 لسنة 1998

المادة الموضوع
المادة 4 معايير السلامة في بيئة العمل

ملاحظات قانونية مبسّطة

  • يجب الإبلاغ عن الإصابة خلال 48 ساعة (المادة 27 ضمان).
  • تشمل إصابة العمل الإصابة في الطريق من وإلى العمل (المادة 26 ضمان).
  • يستحق المصاب العلاج الكامل والبدلات اليومية (المادة 28 ضمان).
  • العجز الدائم يُعوض حسب نسبة العجز (المادة 29 ضمان).
  • احتفظ بجميع التقارير الطبية والفواتير كوثائق إثبات.

تعليمات قبل التعبئة

قبل استخدام هذا النموذج، تأكد من تجهيز:

  • صورة عن وثيقة التأمين
  • صورة عن الهوية الشخصية
  • تقرير الحادث أو الضرر
  • صور توثيقية للأضرار
نص نموذج مطالبة تعويض إصابة عمل (إداري)

هذا النموذج للاسترشاد العام فقط وقد لا يناسب وضعك القانوني. لمراجعة وتعديل المستند حسب حالتك، احجز استشارة قانونية مدفوعة.

التاريخ: __ / __ / 20__

بيانات العامل المصاب

الاسم الكامل: __________________________
الرقم الوطني: __________________________

تاريخ الميلاد: __ / __ / ____

الجنس: ذكر أنثى

العنوان: ______________________________
رقم الهاتف: ___________________________
البريد الإلكتروني: ______________________

بيانات العمل

اسم صاحب العمل/الشركة: _________________
عنوان مكان العمل: ______________________
المسمى الوظيفي: ________________________

تاريخ بدء العمل: __ / __ / 20__

الراتب الشهري: ________ دينار أردني
رقم الضمان الاجتماعي: __________________

بيانات التأمين

رقم بوليصة تأمين إصابات العمل: ____________
اسم شركة التأمين: ______________________

تاريخ انتهاء البوليصة: __ / __ / 20__


تفاصيل الإصابة

تاريخ ووقت الإصابة:

التاريخ: __ / __ / 20__

الوقت: ____:____

مكان الإصابة:

في موقع العمل

في الطريق من/إلى العمل

أثناء مهمة عمل خارجية

الموقع التفصيلي: __________________________

نوع الإصابة:

سقوط

إصابة بآلة/معدة

حرق

صعق كهربائي

إصابة كيميائية

حادث سيارة (أثناء العمل)

إجهاد/إصابة متكررة

آخر: __________________________

وصف تفصيلي لكيفية حدوث الإصابة:

__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

تفاصيل الضرر الجسدي

الجزء المصاب من الجسم: __________________
نوع الإصابة: كسر جرح حرق رضوض بتر آخر: _______

وصف الإصابة:

__________________________________________

العلاج والرعاية الطبية

هل تم نقل المصاب للمستشفى؟ نعم لا

اسم المستشفى/المركز الصحي: _______________

تاريخ الدخول: __ / __ / 20__

تاريخ الخروج: __ / __ / 20__

اسم الطبيب المعالج: _____________________

نوع العلاج:

إسعافات أولية

علاج خارجي

إقامة في المستشفى

عملية جراحية

علاج طبيعي

هل تتطلب الإصابة إجازة مرضية؟ نعم لا

مدة الإجازة المرضية: ________ يوم

الشهود (إن وجدوا)

الشاهد الأول:

الاسم: ________________________________
المسمى الوظيفي: ________________________
الهاتف: _______________________________

الشاهد الثاني:

الاسم: ________________________________
الهاتف: _______________________________

التكاليف الطبية

البند التكلفة
كشفية الطبيب ________ دينار
الأدوية ________ دينار
الفحوصات ________ دينار
الأشعة ________ دينار
الإقامة ________ دينار
العمليات ________ دينار
العلاج الطبيعي ________ دينار
**المجموع** **________ دينار**

المستندات المرفقة

صورة عن الهوية الشخصية

صورة عن بطاقة الضمان الاجتماعي

صورة عن عقد العمل

تقرير الحادث من صاحب العمل

التقارير الطبية

فواتير العلاج

شهادة الإجازة المرضية

صور موقع الحادث (إن أمكن)


تصديق صاحب العمل

أصادق على صحة المعلومات المتعلقة بظروف العمل والحادث.

اسم المفوض: ___________________________
الصفة: ________________________________
التوقيع: ______________________________
الختم: ________________________________

التاريخ: __ / __ / 20__


توقيع العامل المصاب: ____________________

التاريخ: __ / __ / 20__

مرر للأسفل لعرض المزيد

تحتاج مراجعة قانونية لعقدك قبل التوقيع؟

نراجع البنود الحساسة ونحميك من الشروط المجحفة — بسعر ثابت ومعلن. مراجعة كاملة بواسطة محامٍ مرخّص — نقابة المحامين الأردنيين رقم 16872.

راسلنا على واتساب

أو اتصل: 0785559253

ملاحظة هامة

هذا النموذج استرشادي وقد يحتاج لتعديل حسب ظروف كل حالة. في الحالات المعقدة أو ذات القيمة العالية، يُنصح باستشارة محامٍ متخصص.

تنبيه قانوني مهم

هذا النموذج القانوني مقدّم للاسترشاد العام فقط، وقد لا يناسب وضعك القانوني بالتحديد. استخدام نموذج غير مناسب أو يحتوي على أخطاء قد يُفقدك حقوقك القانونية أو يُعرّضك لمسؤولية قانونية. الأخطاء في العقود والمستندات القانونية قد تكلّفك أضعاف رسوم الاستشارة.

احمِ حقوقك — اطلب مراجعة قانونية متخصصة

للتأكد من ملاءمة هذا النموذج لوضعك القانوني، استشر محامياً متخصصاً. نراجع المستند ونعدّله حسب حالتك لضمان حماية حقوقك.

تواصل معنا عبر واتساب

✓ عضو نقابة المحامين الأردنيين رقم 16872 — خبرة +15 عاماً

تنبيه قانوني مهم

هذا النموذج القانوني مقدّم للاسترشاد العام فقط، وقد لا يناسب وضعك القانوني بالتحديد. استخدام نموذج غير مناسب أو يحتوي على أخطاء قد يُفقدك حقوقك القانونية أو يُعرّضك لمسؤولية قانونية. الأخطاء في العقود والمستندات القانونية قد تكلّفك أضعاف رسوم الاستشارة.

احمِ حقوقك — اطلب مراجعة قانونية متخصصة

للتأكد من ملاءمة هذا النموذج لوضعك القانوني، استشر محامياً متخصصاً. نراجع المستند ونعدّله حسب حالتك لضمان حماية حقوقك.

تواصل معنا عبر واتساب

✓ عضو نقابة المحامين الأردنيين رقم 16872 — خبرة +15 عاماً