إقرار دين

بيانات مقدم الطلب

إقرار دين

التاريخ: __ / __ / 20__

---

أولاً — بيانات المدين (المُقِر)

تاريخ الميلاد: __ / __ / ____

---

ثانياً — بيانات الدائن

☐ شخص طبيعي:

☐ شركة/مؤسسة:

---

ثالثاً — الإقرار بالدين

أُقر أنا الموقع أدناه، بكامل أهليتي المعتبرة شرعاً وقانوناً، وبإرادتي الحرة دون إكراه، بأنني مدين للدائن المذكور أعلاه.

أ. مبلغ الدين:

• المبلغ بالأرقام: ____________ دينار أردني
• المبلغ بالكتابة: ______________________________________________ دينار أردني لا غير

ب. سبب الدين/منشأه:

☐ قرض شخصي نقدي

☐ أجور/رواتب مستحقة

☐ بدل إيجار

☐ حصة من شراكة

☐ تسوية/مصالحة

☐ ضمان دين

ج. تاريخ نشوء الدين: __ / __ / ____

د. تفاصيل إضافية عن سبب الدين:

---

رابعاً — شروط السداد

أ. طريقة السداد:

☐ دفعة واحدة بتاريخ: __ / __ / 20__

☐ على أقساط شهرية (تفصيل أدناه)

☐ عند الطلب

ب. جدول الأقساط (إن وجد):

ج. طريقة الدفع:

☐ نقداً مقابل إيصال

☐ شيك باسم الدائن

---

خامساً — الضمانات (إن وجدت)

☐ لا يوجد ضمان

☐ كفيل شخصي (بيانات أدناه)

بيانات الكفيل (إن وجد):

---

سادساً — شروط التأخير

أ. في حال التأخر عن السداد:

☐ يحق للدائن المطالبة فوراً بكامل المبلغ المتبقي

☐ تُعتبر جميع الأقساط المتبقية مستحقة الأداء فوراً

ب. مهلة السماح:

☐ لا توجد مهلة سماح

---

سابعاً — إقرارات وتعهدات المدين

أُقر وأتعهد بما يلي:

1. أن هذا الدين صحيح وثابت في ذمتي

2. أن أسدد كامل المبلغ المستحق في المواعيد المحددة

3. أنني لم أسدد أي جزء من هذا الدين حتى تاريخ هذا الإقرار (إلا ما ذُكر أدناه)

4. أنني أتحمل كافة التبعات القانونية في حال الإخلال بالسداد

5. أن هذا الإقرار حجة قاطعة عليّ ولا يحق لي الرجوع عنه

المبالغ المسددة سابقاً (إن وجدت):

☐ لم يُسدد أي مبلغ

---

ثامناً — حق الدائن في التنفيذ

في حال عدم السداد، يحق للدائن:

• المطالبة القضائية بكامل المبلغ
• الحجز التحفظي على أموالي المنقولة وغير المنقولة
• التنفيذ على الضمانات المقدمة
• مطالبتي بالرسوم والمصاريف وأتعاب المحاماة

---

تاسعاً — الاختصاص القضائي

يكون الاختصاص للمحاكم الأردنية في:

☐ عمان

---

عاشراً — التوقيع والتصديق

توقيع المدين (المُقِر):

أُقر بأن جميع ما ورد أعلاه صحيح ومطابق للواقع، وأنني وقعت على هذا الإقرار بإرادتي الحرة.

التاريخ: __ / __ / 20__

---

توقيع الدائن بالعلم والقبول:

التاريخ: __ / __ / 20__

---

الشهود:

الشاهد الأول:

الشاهد الثاني:

---

التصديق الرسمي (اختياري - للمبالغ الكبيرة):

☐ مصدق من كاتب العدل

- التاريخ: __ / __ / 20__